来源：城读
由于全球化和去工业化，在1990年代和21世纪初的匹兹堡，工厂永远消失了，有才华的年轻人纷纷离开，匹兹堡不断收缩。曾经匹兹堡生产的钢铁为赢得世界大战提供了保障，匹兹堡还是除纽约和芝加哥之外的世界500强企业总部所在地，然而到了1990年代初，与1950年左右的高峰期相比，匹兹堡几乎失去了一半的人口。曾经匹兹堡几乎所有的工业企业都雇用了好几代人，并造就了卡内基、弗里克、亨氏、梅隆和威斯汀豪斯等巨富大亨，他们的名字装饰了这座城市几乎每一个角落。匹兹堡可谓是美国铁锈地带城市的典型。
最近，匹兹堡似乎又回来了。昔日的车间和关闭的工厂摇身一变成了高档购物中心；生物技术公司、初创企业和酷炫新餐馆点缀着城市景观；富裕的时髦人士又搬了回来。很快，像谷歌、脸书和优步这样的公司就会搬来，因为这里有一流的大学以及相对便宜的生活成本。《纽约时报》称，匹兹堡已经 “转型为一个充满活力的文化艺术中心，同时忠诚地保留了铁锈地带的根源”。匹兹堡转型的核心是 “医疗保健就业的迅速增长”，医疗保健业取代“制造业成为该地区的动力源”。
然而，这一建立在医疗保健业之上的衰退与复苏的叙事，掩盖了更黑暗的事实。匹兹堡的复兴是建立在抹杀其被剥削的环境的基础之上。此外，匹兹堡“仍然是美国社区种族隔离最严重的城市之一”，在收入和医疗健康存在巨大差距（尤其是黑人妇女）。
《下一个转型：美国铁锈地带工业的衰落和医疗保健业的兴起》
正是在这种有争议的复杂的转型背景下，芝加哥大学历史学教授加布里埃尔·维南特(Gabriel Winant)写作新书《下一个转型：美国铁锈地带工业的衰落和医疗保健业的兴起》。本书出版之后，荣获诸多奖项，包括2022年美国历史学家协会“弗雷德里克·杰克逊·特纳奖”、2022年历史唯物主义、阿米尔·梅尔本信托基金和罗莎·卢森堡基金会“多伊彻纪念奖”和2022年工人阶级研究协会“C. L. R. 詹姆斯奖”。
维南特深入研究匹兹堡地区的档案，并出色地利用了口述历史资料和访谈来分析匹兹堡及其周边社区工人阶级的转变。1950年代初，匹兹堡很少有人从事医疗保健工作，而近20%的人在金属行业工作，特别是钢铁行业；而今天匹兹堡地区很少有人从事钢铁或其他工业工作，但医疗保健业占匹兹堡劳动力就业将近20%。
维南特写道：“一方面工业就业在减少，另一方面医疗保健就业在增长，这并不是一个巧合。两个过程相互交织在一起。工业经济的崩溃造成了社会问题，通过福利国家的调解，这些问题变成了健康问题。随着生计的瓦解，给工人阶级带来了压力，要求社会支持。这种压力在某种程度上表现为直接的政治要求，有组织的工人作为集体消费者，要求扩大医疗保健护理的供应，由此产生了大规模的医疗保健就业”。然而，过去钢铁产业具有工会组织，工资足够养活整个家庭，而现在医疗保健工作大多工资低下，并且缺乏各种劳动保护。同样不是巧合的是，过去工厂工作是男性的天下（主要是，但不只是白人男性），而现在医疗保健工作则不成比例地属于女性，特别是有色人种的女性。维南特写道，对许多人来说，这些照护人员是“看不见的，或可有可无的”，但他们构成了新工人阶级的先锋。
美国照护经济包括为发展和维持人类能力提供直接和间接的服务，包括照顾儿童、老年人、残疾人和病人，以及通过家政服务、餐饮服务和家务工作支持日常生活。其中，医疗保健占照护经济的最大比例。今天，美国人口普查的就业分类“医疗保健和社会援助业”已经成为最大的劳动力就业部门，全美约有七分之一在该部门就业，在匹兹堡的比例甚至更高。在美国北部和中西部的老工业区，这一比例上升到了五分之一。在许多与匹兹堡类似的城市，例如密尔沃基、水牛城、罗切斯特、巴尔的摩、底特律、克利夫兰和费城，医院几乎都是当地最大的雇主。就医疗保健业的就业份额而言，美国南方或西部的主要都市区都无法与铁锈地带的城市匹敌。
1950-2010年匹兹堡金属工业和医疗保健及社会援助业的就业情况
与此同时，医疗保健业的工人却面临低工资和不稳定的工作安排。在美国工资结构最底层的五分之一人口中，照护经济在1980年代占所有就业增长的56%，在1990年代占63%，在2000年代占74%。那么，矛盾在于医疗保健就业的非凡扩张，表明它的社会重要性在不断增加，而从事医疗保健就业的人往往却被经济排斥。
这种镜像的历史悖论——医疗照护人员的不被承认的存在和产业工人的消失——是本书探讨的中心难题。医疗保健行业的增长及其工人的持续边缘化如何顺应了美国不断变化的政治经济？为什么医疗保健业会以这种特殊的形式大幅扩张？世界钢都是如何成为一个医疗保健之城的？
本书展示了工业经济和围绕工业经济的机构如何创造了照护经济。匹兹堡蓬勃发展的照护市场和提供照护的庞大劳动力都是从钢铁厂的社会政治背景中脱胎而来。工厂不只是制造金属产品；它们还制造了人、机构、生活方式和关系系统：一个社会世界。随着这个世界的工业基础开始崩溃，其居民面临日益恶化的社会和经济压力。为了应对，他们利用所拥有的资源，嵌入他们已经建立的关系和身份之中，即他们已经生活过的日常历史之中。他们的世界被熔化和重铸，但它仍旧是由相同的材料制成。
匹兹堡市坐落在三条河流的交汇处，位于阿勒格尼山脉的山脚下，地处阿巴拉契亚北部的中心。匹兹堡是密西西比河系统的一个重要港口，是铁路和蒸汽的重要交汇点，曾经是连接大西洋沿岸大城市和资源丰富的中西部地区的动脉。到19世纪末，匹兹堡作为商业中心的地位，以及靠近苏必利尔湖附近的铁矿和阿巴拉契亚的煤矿的区位优势，产生了世界上最大的钢铁公司，创造了巨额财富，吸引了一波又一波的移民。
很少有工作像钢铁工人那样被迷信、被神话和被误解。的确，宾夕法尼亚州西部的钢铁厂在整个20世纪为几代人提供了持久、相对稳定的就业。到1940年代，大量钢铁工人加入了工会。多年来的罢工和团结，使得1960年代初的平均时薪达到3.36美元（相当于2020年的28.53美元）。但钢铁厂工作也很残酷、肮脏和危险。钢铁厂工作慢慢损害了工人的身体，工伤更是家常便饭。维南特指出，在麦基斯波特一家只有4000多名员工的工厂里，每个月都会有500起工伤报告。炼焦炉、高炉和露天炉灶散发出刺鼻的热气，有些工人吸入过多燃烧的灰尘，以至于吐血。威南特写道：“工人阶级不仅热爱这项工作并从中汲取力量，同时他们也害怕用自己的生命来工作，想象这项工作对他们的要求和对他们的影响”。
工伤在不同种族和族群的工人之间分布不均，黑人工人“每天更长时间、更集中地遭受工伤和羞辱”，他们被不成比例地分到“非技术”岗位，几乎完全被排除在技术工种之外。他们往往被迫生活在“山谷的底部，那里的空气污染聚集在烟囱周围”。
钢铁厂工作的体力和生态成本对工人的妻子和家庭产生了重大影响。烟雾和污垢意味着妇女要做大量清洁工作：用猪油擦拭工作服以去除工业油脂，或者擦洗洗衣机槽以清除灰尘和淤泥。一位钢铁厂工人的妻子将自己描述为“一个无薪的工厂清洁女工”。父亲、儿子和兄弟经常轮班工作，这使得妇女必须“整天进出厨房”，一位钢铁厂工人的女儿如是回忆。调查显示，家庭主妇每周工作时间超过50小时。而且，在钢铁行业中，痛苦和缓慢的暴力是常态，正如维南特所指出的，“喝酒、打架、拖着高跟鞋或睡觉构成了一种抵抗的方式”。
由于自动化和资本外流，钢铁厂工作从1960年代逐渐开始消失。从1960年到1970年，匹兹堡的金属制造业工人数量从162,514人下降到128,142人，这是更广泛、更大的全美蓝领工作衰落的一部分。钢铁厂就业减少对黑人工人打击最大。裁员对他们的影响往往是白人同行的三倍以上。亲戚、教会和社区中心长期以来一直分享金钱、食物和援助，汇集资源来照顾因罢工、受伤或死亡而受损的家庭。但是，这些关系和机构在巨大需求的压力下开始变得紧张。
随着社区网络的断裂和互助资源的崩溃，前钢铁厂工人家庭日益被迫求助于医疗保健系统的照护，并最终在医疗保健业寻求就业。钢铁工人在几十年前赢得了强大的健康保险；医疗保险为医院和保险公司“似乎打开了一个无限资金的水龙头”，并为老年人提供了就医机会。这在匹兹堡地区具有重大意义，因为越来越多的人开始生病。经济衰退和制造业工作的减少带来了破坏性的健康影响；心脏病发作、精神分裂、酗酒、抑郁和自杀率急剧上升，远远超过了全国平均水平。
1960年代的工业裁员之后，宾夕法尼亚州西部的许多人，特别是黑人，特别是黑人妇女，转向蓬勃发展的医疗保健业寻找工作。这些工作并不令人愉快，收入也不高。并且在大多数情况下，医疗保健业也没有成立工会，尽管有联邦立法和相当多的基层组织。
在随后的几年里，医院不断扩大，并开始从企业部门吸引行政管理人员。这些管理者开始推动私有化，并对医院设施实施严厉的紧缩制度，即便越来越多生病和下岗的产业工人到医院看病，还是压缩预算。因此，过度拥挤和最终的虐待变得普遍。
在1970年代和1980年代，裁员继续，匹兹堡在十年内又减少了15万个制造业工作。1983年，匹兹堡地区的失业率达到17.1%，比全国平均水平高出60%，是三年前的两倍。对于匹兹堡的黑人工人来说，失业率则为25.6%。这进一步增加了男性就业的不稳定，导致更多女性（尤其是有色人种女性）进入劳动力市场，主要是进入护理行业，“洗衣服、做饭喂食、换床单和清洁身体”。钢铁厂开始彻底关闭。同时，里根革命削减了福利服务和社会安全保障网络。
由于钢铁业的就业保障结构是以资历为基础的，裁员对年轻人的影响更大，许多年轻人逃离匹兹堡。这个过程持续了几十年，匹兹堡失去了数十万的居民。其结果是人口的“老龄化”；很快，阿勒格尼县成为美国第二老的县。许多老年人因多年在钢厂工作或生活在钢厂附近而身体受损，因此需要更多的护理。但是，曾经作为照料者的妇女现在更多在外面工作，而过去的许多社区机构和国家支持系统业已消失。
养老院人口爆炸性增长，家庭护理机构很快就不堪重负。于是医疗保健行业蓬勃发展起来。它以每年3%到5%的速度增加新工作，但这些工作通常比既有的护理工作报酬更低，保护更差，而且时间安排更不规律。有色人种被更多地分流到医疗保健业的“非技术”部分，包括养老院和非卧床护理。大型保险公司——包括西宾夕法尼亚州蓝十字会（后来更名为Highmark）和匹兹堡大学医疗中心——变得越来越富有，吞并了整个地区的社区医院，并在1990年代开始争夺主导权，抵制工会成立，并试图从工作时间更短的人身上榨取更多劳动力。
维南特写道：“曾经有一种服务道德——尽管是剥削性的，但还有真正的共鸣——而现在则更像是奴役”。维南特2018年访谈的一位医疗秘书说，她认为自己由于长时间憋尿而损害了膀胱，因为她的工作太忙了；有时她不得不小便在自己身上。今天，医护人员不仅是新的工作状况的个人化身，也是对这些状况的抵抗。当代可怕的工作状况导致2010年代末集体行动的复苏，医疗保健行业的罢工活动比任何其他行业都多。蓬勃发展的护理经济已经成为一个工人阶级形成的场所。
在后记中，维南特指出，他在新冠病毒肆虐的时候完成本书。“就像一道闪电，大流行病照亮了我们的社会，揭示了谁是真正有价值的，谁是可有可无的”。在这场大流行病的头两个月里，73%被感染的医护人员是女性。2020年12月，美国男性增加了16,000个工作岗位，而女性（几乎都是有色人种的女性）则失去了156,000个。而且，新冠病毒对美国的黑人和拉美裔造成了不成比例的影响，部分原因是医学上的种族主义，部分原因是医疗保健覆盖的不平等，还有部分原因是劳动力市场的不平等。
资料：Gabriel Winant. 2021. The Next Shift: The Fall of Industry and the Rise of Health Care in Rust Belt America. Cambridge, MA:Harvard University Press.
Scott W. Stern. 2021. A Rust Belt City’s New Working Class. The New Republic. March 31.